介護予防・日常生活支援総合事業の指定・加算等について（福祉課） 最終更新日：2024年5月29日 各申請手続きごとの提出期限各申請手続きごとの提出期限は下表のとおりです。○各申請手続きごとの提出期限 申請種別窓口への提出期限 新規指定申請 指定開始予定月の前々月の末日まで 指定更新申請 原則として6年ごとに更新を行う必要があります。 指定有効期間の満了日の2か月前の1日から末日まで 変更届 変更後、10日以内 事業所の廃止・休止 事業を廃止・休止する予定日の1カ月前まで 再開届 再開後、10日以内 算定に係る体制等 加算算定開始月の前月15日まで 提出書類 新規指定申請・指定更新申請 添付書類・チェックリストを参照のうえご提出ください。 添付書類・チェックリスト（エクセル：43.1キロバイト） 指定申請書（エクセル：34キロバイト） 指定更新申請書（エクセル：29.2キロバイト） 訪問型サービス 付表（エクセル：26.3キロバイト） 通所型サービス 付表（エクセル：46.1キロバイト） （標準様式） （標準様式1-1）勤務表 訪問型サービス（エクセル：106.5キロバイト） （標準様式1-2）勤務表 通所型サービス（エクセル：304.4キロバイト） （標準様式2）平面図（エクセル：12.1キロバイト） （標準様式3）設備等一覧表（エクセル：13.1キロバイト） （標準様式4）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：11.3キロバイト） （標準様式5）誓約書（エクセル：13.5キロバイト） 変更届 以下の事項に変更があった場合は届け出てください。 ・事業所の名称・所在地 ・申請者の名称 ・主たる事業所の所在地 ・代表者の氏名・生年月日・住所 ・登記事項証明書・条例等 ・事業所の建物の構造及び平面図並びに設備の概要 ・利用者の推定数、利用者の定員 ・事業所の管理者の氏名・生年月日及び住所 ・サービス提供責任者の氏名・生年月日・住所及び経歴 ・運営規程 変更届（エクセル：22.4キロバイト） （参考）変更届への標準添付書類一覧（PDF：124キロバイト） 廃止・休止届 廃止・休止届（エクセル：23.4キロバイト） 再開届 再開届（エクセル：20.4キロバイト） 算定に係る体制等に関する届出書等 新たに加算等を算定する場合や算定する加算区分に変更がある場合は届け出てください。また、加算を算定しなくなった場合は「加算なし」として速やかに届け出てください。 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：38.4キロバイト） 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：36.5キロバイト） （添付書類一覧） 添付書類の提出が必要な加算・減算については、届出の際に一緒に提出をお願いします。 ○訪問型サービス加算名称 添付書類 高齢者虐待防止措置実施の有無添付書類なし 同一建物減算 （別紙10）同一建物減算に係る計算書（エクセル：24.7キロバイト） 口腔連携強化加算 （別紙11）口腔連携強化加算に関する届出書（エクセル：21.4キロバイト） 介護職員の処遇に関する加算「介護職員処遇改善等について」をご参照ください LIFEの登録 添付書類なし ○通所型サービス 加算名称 添付書類 職員の欠員による減算の状況 添付書類なし 高齢者虐待防止措置実施の有無 添付書類なし 業務継続計画策定の有無 添付書類なし 若年性認知症利用者受入加算 添付書類なし 生活機能向上グループ活動加算 添付書類なし 栄養アセスメント・栄養改善体制 添付書類なし 口腔機能向上加算 添付書類なし 一体的サービス提供加算 添付書類なし サービス提供体制強化加算 （別紙14-7）サービス提供体制強化加算に関する届出書（エクセル：20.9キロバイト） （参考様式5）算定要件確認表（エクセル：34.5キロバイト） 生活機能向上連携加算 添付書類なし 科学的介護推進体制加算 添付書類なし 介護職員の処遇に関する加算 「介護職員処遇改善等について」をご参照ください LIFEの登録 添付書類なし 申請書等の提出方法 申請書等の提出については、電子メールまたは郵送での提出をお願いいたします。 なお、電子メールで提出する書類につきましては、PDF化のうえ提出してください。 また、申請の書類に関しては押印不要です。 送付先メールアドレス：kaigo@town.kumamoto-yamato.lg.jp 郵便宛先：〒861-3592 上益城郡山都町浜町6番地 山都町役場 福祉課 高齢者支援係