• 
  
• (2) 状況調査票
• 　 状況調査票（Word版）（ワード：20キロバイト） 
• 　 状況調査票（pdf版）（PDF：94.6キロバイト） 
• 　 （記入例）状況調査票（pdf版）（PDF：102.6キロバイト） 

○すでに申請している認定申請を取り下げる場合にご提出ください。
　認定申請取り下げ書
• 　 認定申請取り下げ書（word版）（ワード：17.6キロバイト） 
• 　 認定申請取り下げ書（pdf版）（PDF：66.1キロバイト） 
• 　 （記入例）認定申請取り下げ書（PDF：72.4キロバイト） 


•  

  保険証等の再交付関係

• 　　　 被保険者証等再交付申請書 （PDF：26.2キロバイト）

負担限度額認定関係

• 　　　 (R7.7~)介護負担限度額認定申請書（ファイル：204.4キロバイト） 
• 　　　 【記入例】介護負担限度額認定申請書（PDF：615.4キロバイト） 


 

住宅改修関係

　　　 介護保険居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書 （PDF：64.1キロバイト）

福祉用具関係

　　　 介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書 （PDF：61.1キロバイト）

• 　　　 委任状（福祉用具）（ワード：25キロバイト） 

保険料証明関係

　　　 介護保険料納付証明申請書 （PDF：19.7キロバイト）

要介護認定による「障害控除」関係

• 　　　 障がい者控除対象者認定申請書（ワード：36.5キロバイト） 

住所地特例関係

• 　　　 住所地特例適用・変更・終了届 （PDF：31.7キロバイト）

　　　 住所地特例施設入所・退所連絡票 （PDF：24.1キロバイト）

認定審査資料請求関係

•          要介護認定・要支援認定関係資料開示請求書（様式第1号）（ワード：37キロバイト） 

　　　　　　　　　　　　※被保険者本人とその家族が請求する際に提出して下さい。 

• 　　 
•          要介護認定・要支援認定関係資料提供依頼書（様式第2号）（ワード：55キロバイト） 
• • 　　　　　　　　　　　　※介護関係事業者が請求する際に提出して下さい。
• 　　
• 　　　 要介護認定・要支援認定関係資料提供依頼書（様式第3号）（ワード：35.5キロバイト） 
• 　　　　　※特別養護老人ホームが入所判定等の調査票を作成するため、請求する際に提出して下さい。
• 　　　　　※ケアプラン作成のための請求は第2号様式を利用してください。
• 　　　
• 　※郵送により請求を行う場合
• 　　○依頼様式に必要事項を記入し、切手を貼った返信用封筒を同封のうえ、送付してください。 

  　　　審査会資料と併せてコピー代の納付書をお送りします。

• 　　○事業所が請求する場合は請求者のケアマネ資格証または社員証・職員証のコピーを同封してください。

• 適用除外施設関係

  • 　　　 適用除外施設入所（居）・退所（居）連絡票（ワード：19.3キロバイト） 

  
  

   

   

  行方不明者事前登録関係

  • 　　　
    •           行方不明者事前登録様式（エクセル：15キロバイト） 
    
    
  • 
    
   

  居宅介護支援事業所関係

       

  サービス計画作成（変更）関係

• 
  

•    

  短期入所利用日数が認定有効期間のおおむね半数を超える場合の理由書について

• 　　 短期入所利用日数が認定有効期間のおおむね半数を超える理由書（ワード：45.5キロバイト） 




同居家族のいる場合の生活援助の確認について

• 　　 同居家族がいる場合の生活援助確認書（エクセル：17.9キロバイト） 

通院等乗降介助における家族の同乗に係る利用の確認について

• 　　 通院等乗降介助における家族の同乗に係る利用 要否確認書（ワード：36キロバイト）