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【介護給付費算定に係る体制届について(福祉課)】

最終更新日:
      •  

介護給付費算定にかかる体制等に関する届出書

 介護給付費算定に係る体制等が変更となる事業所は、介護給付費算定に係る体制等に関する届出書、介護給付費算定に係る体制等状況一覧表及び、その根拠となる書類を提出する必要があります。

 

 

提出期限

 新たに加算等を算定する場合や加算等の内容に変更がある場合は、サービスごとに提出期限が異なりますので注意してください。期限後に提出された場合は、翌々月(翌月)からの算定となります。  

 また、加算等の算定を「あり」から「なし」にする場合は、速やかに提出してください。

サービス名提出期限

地域密着型通所介護

(介護予防)小規模多機能型居宅介護

居宅介護支援

各月 15日以前に提出 → 翌月から
   16日以降に提出   → 翌々月から

(介護予防)認知症対応型共同生活介護

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

届出を受理した月の翌月から

(届出を受理した日が月の初日である場合はその月から)

 

※提出期限日が閉庁日である場合の取り扱い

 郵送による提出  :15日以前の消印であれば翌月から算定可。

 窓口持参による提出:15日以前の開庁日までに提出した場合、翌月から算定可。

 

 

 

留意事項

(1)複数のサービスについて届出を行う場合は、事業所番号が同じであっても、サービス毎に届出を行ってください。ただし、居宅サービスと一体的に行う介護予防サービスの組み合わせに限り、一つの届出書で行ってください。

(2)届出の内容が変更の場合は、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」の「異動項目」欄に変更する体制等の名称を記載するとともに、「特記事項」欄に変更前と変更後の内容を記載してください。

(記載例)特定事業所加算を「なし」から「加算(2)」に変更する場合

      異動項目:特定事業所加算

      特記事項:(変更前)特定事業所加算 なし →  (変更後)特定事業所加算 (2)

 

(3)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」には、変更箇所以外の項目についても、該当する体制等に○印を付けてください。


 

提出について

 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び介護給付費算定に係る体制等状況一覧表に加え、以下のサービス別添付書類一覧で確認した書類を添付し提出してください。

 

                                                                    1. 【提出書類】
                                                                    2. 体制届及び体制状況一覧表は必須です。その他の必要書類は下表をご参照ください。
                                                                    3. (体制届)
                                          1. (参考:勤務形態一覧表)
                                               ※「従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表」は、必要項目を満たしていれば、各事業所で使用するシフト表等の提出により代替することが可能です。 

                                               その場合は、上記「「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧 」に定める事項を必ず記載してください。

                                            1.  
                                               

                                              居宅介護支援

                                               

                                              【加算の算定状況等に応じて提出が必要な書類】

                                               

                                              加算の種類項目必要な書類
                                              情報通信機器等の活用等の体制「あり」

                                              ※勤務表は管理者、介護支援専門員だけではなく、事務職員についても記載してください。

                                              中山間地域等における小規模事業所加算(規模に関する状況)「該当」・前年度(3月を除く)の1月あたりの平均実利用者数が確認できる書類(任意様式)
                                              特定事業所加算「なし」以外 
                                              特定事業所医療介護連携加算「あり」 
                                              ターミナルケアマネジメント加算「あり」

                                                     

                                                               

                                                              地域密着型通所介護


                                                              ※「個別機能訓練加算」「栄養アセスメント・栄養改善体制」については、 リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理の実施に関する基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について(令和3年3月16日通知)(PDF:748キロバイト) 別ウインドウで開きますを確認のうえ算定してください。

                                                             

                                                            【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】  

                                                            加算の種類項目必要な書類
                                                            感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応

                                                            「あり」

                                                            中重度者ケア体制加算「あり」 
                                                            ADL維持等加算[申出]の有無「あり」 
                                                                  • 添付資料不要

                                                            ※令和4年度以降算定する場合、算定開始月の前年の同月に届け出ている場合、評価期間は届出の日から12月後までの期間

                                                            認知症加算「あり」 
                                                            サービス提供体制強化加算 「なし」以外

                                                             (別紙12-3)サービス提供体制強化加算に関する届出書(エクセル:20.2キロバイト) 別ウインドウで開きます

                                                            介護職員処遇改善加算

                                                            介護職員等特定処遇改善加算

                                                            介護職員等ベースアップ等支援加算

                                                             介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算について別ウィンドウで開きますをご覧ください。
                                                            割引「あり」

                                                                  生活相談員配置等加算

                                                                  「あり」

                                                                   (別紙27)生活相談員配置等加算に係る届出書(エクセル:15.2キロバイト) 別ウインドウで開きます

                                                                  *根拠書類については町からの求めに応じて提出できるよう必ず整備してください。

                                                                  職員の欠員による減算   

                                                                  「なし」→「なし以外」

                                                                  「なし以外」→「なし」

                                                                  資格証の写し *看護職員の場合のみ

                                                                  *減算が解消された場合、解消される月とその翌月の勤務形態一覧表を提出してください。

                                                                  時間延長サービス体制加算

                                                                  「対応可」

                                                                  入浴介助加算

                                                                  (1)(2)

                                                                  生活機能向上連携加算

                                                                  (1)(2)  
                                                                  • 協定書・委託契約書等(写)

                                                                  個別機能訓練加算((1)イ)((1)ロ)  

                                                                  「あり」

                                                                  若年性認知症利用者受入加算   

                                                                  「あり」

                                                                  添付資料不要

                                                                  栄養アセスメント・栄養改善加算  

                                                                  「あり」
                                                                      • 管理栄養士の資格証の写し

                                                                        外部との連携により管理栄養士を配置する場合は協定書・委託契約書等の写し

                                                                  口腔機能向上加算   

                                                                  「あり」

                                                                  • 言語聴覚士、歯科衛生士または看護職員の資格証の写し

                                                                  科学的介護推進体制加算 

                                                                  「あり」

                                                                  添付資料不要

                                                                           

                                                                           

                                                                   
                                                               

                                                              (介護予防)小規模多機能型居宅介護

                                                   

                                                  【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】

                                                  LIFEへの登録 

                                                  「あり」

                                                  添付書類不要

                                                  職員の欠員による減算   Ÿ 

                                                  「なし」→「なし以外」

                                                  「なし以外」→「なし」

                                                  資格証の写し *看護職員の場合のみ

                                                  *減算が解消された場合、解消される月とその翌月の勤務形態一覧表を提出してください。

                                                  若年性認知症利用者受入加算  

                                                  「あり」
                                                  • 添付資料不要

                                                  看護職員配置加算

                                                   (1)(2)(3) 

                                                   参考様式1-2 勤務表 小規模多機能型居宅介護(エクセル:217.6キロバイト) 別ウインドウで開きます

                                                  ・看護職員の資格証の写し

                                                  看取り連携体制加算

                                                  「あり」 

                                                  訪問体制強化加算 

                                                  「あり」

                                                   総合マネジメント体制強化加算   

                                                  「あり」

                                                  科学的介護推進体制加算 

                                                  「あり」
                                                      • 添付資料不要

                                                   

                                                   

                                                   

                                                   

                                                  (介護予防)認知症対応型共同生活介護

                                                   

                                                  【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】

                                                  加算の種類項目必要な書類
                                                  看取り介護加算「あり」 
                                                  認知症専門ケア加算「なし」以外

                                                   (別紙26)認知症専門ケア加算に係る届出書(エクセル:20.3キロバイト) 別ウインドウで開きます

                                                  ・研修修了者の修了証の写し

                                                  サービス提供体制強化加算「なし」以外
                                                  短期利用型「算定」・研修修了者の研修終了証の写し

                                                  介護職員処遇改善加算

                                                  介護職員等特定処遇改善加算

                                                  介護職員等ベースアップ等支援加算

                                                   介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算について別ウィンドウで開きますをご覧ください。
                                                  割引「あり」

                                                        LIFEへの登録 

                                                        「あり」

                                                        添付書類不要

                                                        夜間勤務条件基準による減算  

                                                        「なし」以外

                                                        *減算が解消された場合、解消される月とその翌月の勤務形態一覧表を提出してください。

                                                        職員の欠員による減算

                                                        「なし」→「なし以外」

                                                        「なし以外」→「なし」

                                                        *減算が解消された場合、解消される月とその翌月の勤務形態一覧表を提出してください。

                                                        身体拘束廃止取組の有無

                                                        (2)基準型

                                                        ・身体拘束廃止に関する指針

                                                        ・身体拘束廃止に関する施設内研修計画

                                                        3ユニットの事業所が夜勤職員を2人以上とする場合 

                                                        「あり」    
                                                        • 添付書類不要

                                                        夜間支援体制加算

                                                        「あり」

                                                        若年性認知症利用者受入加算   

                                                        「あり」

                                                        添付資料不要

                                                        利用者の入院期間中の体制

                                                        「あり」
                                                            • 添付書類不要

                                                        医療連携体制加算

                                                        「1」「2」「3」

                                                        科学的介護推進体制加算 

                                                        「あり」

                                                        添付資料不要

                                                               

                                                             
                                                               

                                                              地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

                                                   

                                                  【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】

                                                  加算の種類

                                                  項目

                                                  必要な書類

                                                  栄養ケア・マネジメントの実施の有無「あり」
                                                  日常生活継続支援加算

                                                  「あり」

                                                   (別紙16)日常生活継続支援加算に関する届出書(エクセル:21.1キロバイト) 別ウインドウで開きます

                                                  ※日常生活継続支援加算を算定する場合、直近3ヶ月間の割合が所定の割合を満たしているか、毎月記録する必要がありますので、「日常生活継続支援加算算定要件確認表(参考様式)」またはこれに準じた書類で記録してください。

                                                   (参考様式)職員の配置状況(エクセル:15.3キロバイト) 別ウインドウで開きます

                                                  テクノロジーの導入(夜勤職員配置加算関係)「あり」 
                                                  看護体制加算

                                                  「加算(1)」または

                                                  「加算(2)」 

                                                  夜勤職員配属加算「なし」以外
                                                  テクノロジーの導入(日常生活継続支援加算関係)「あり」
                                                  栄養マネジメント強化体制「あり」

                                                   (別紙11)栄養マネジメント体制に関する届出書(エクセル:19.8キロバイト) 別ウインドウで開きます

                                                1. が発出されていますのでご確認ください。
                                                2. 管理栄養士の資格証の写し

                                                  配置医師緊急時対応加算「あり」
                                                  看取り介護体制

                                                  「加算(1)」または

                                                  「加算(2)」 

                                                  認知症専門ケア加算

                                                  「加算(1)」または「加


                                                  「加算(1)」:

                                                   (別紙26)認知症専門ケア加算に係る届出書(エクセル:20.3キロバイト) 別ウインドウで開きます

                                                   (参考様式)利用者の割合確認表(エクセル:24キロバイト) 別ウインドウで開きます

                                                  及び次のいずれかの書類

                                                  1.「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し

                                                  2.認知症ケアに関する専門性の高い看護師(※)であることを証明する書類の写し

                                                  「加算(2)」:

                                                   (別紙26)認知症専門ケア加算に係る届出書(エクセル:20.3キロバイト) 別ウインドウで開きます

                                                   (参考様式)利用者の割合確認表(エクセル:24キロバイト) 別ウインドウで開きます

                                                  及び次のいずれかの書類

                                                  1.「認知症介護指導者養成研修」の修了証の写し

                                                  2.認知症ケアに関する専門性の高い看護師(※)であることを証明する書類の写し

                                                  ※(1)日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修

                                                   (2)日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」

                                                       及び「精神看護」の専門看護師教育課程

                                                   (3)日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」

                                                  褥創マネジメント加算「なし」以外
                                                  サービス提供体制強化加算「なし」以外 

                                                   (別紙12-4)サービス提供体制強化加算に関する届出書(エクセル:22.1キロバイト) 別ウインドウで開きます

                                                   (参考様式)算定要件確認表(サービス提供体制加算)【介護老人福祉施設】(エクセル:17キロバイト) 別ウインドウで開きます

                                                   (参考様式)職員の配置状況(エクセル:15.3キロバイト) 別ウインドウで開きます

                                                  介護職員処遇改善加算

                                                  介護職員等特定処遇改善加算

                                                  介護職員等ベースアップ等支援加算

                                                   介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算について別ウィンドウで開きますをご覧ください。
                                                  割引「あり」

                                                  LIFEへの登録

                                                  「あり」

                                                  添付資料不要

                                                  夜間勤務条件基準による減算 

                                                  「なし」以外

                                                    • *減算が解消された場合、解消される月とその翌月の勤務形態一覧表を提出してください。

                                                  職員の欠員による減算

                                                  「なし」→「なし以外」

                                                  「なし以外」→「なし」

                                                3. *減算が解消された場合、解消される月とその翌月の勤務形態一覧表を提出してください。

                                                4. 身体拘束廃止取組の有無 「基準型」 
                                                  • ・身体拘束廃止に関する指針

                                                    ・身体拘束廃止に関する施設内研修計画

                                                  準ユニットケア体制

                                                  「対応可」 

                                                  生活機能向上連携加算「なし」以外
                                                  • 協定書、委託契約書等(写)
                                                  個別機能訓練加算「あり」
                                                  • 機能訓練指導員の資格証の写し
                                                  ADL維持等加算[申出]の有無「あり」

                                                  添付資料不要

                                                  ※令和4年度以降算定する場合、算定開始月の前年の同月に届け出ている場合、評価期間は届出の日から12月後までの期間

                                                  若年性認知症入所者受入加算「あり」
                                                      • 添付資料不要
                                                  常勤専従医師配置加算

                                                  「あり」 

                                                  精神科医師定期的療養指導加算

                                                  「あり」 

                                                  ・医師の資格証の写し

                                                   参考様式1-4 勤務表 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(エクセル:320.7キロバイト) 別ウインドウで開きます

                                                  *勤務表は精神科医師の勤務体制がわかるように記載してください

                                                  ・入居者数及び認知症の入居者数のわかるもの

                                                  障がい者い者生活支援体制加算「なし」以外
                                                  療養食加算「あり」 

                                                  ・資格者証写し

                                                   参考様式1-4 勤務表 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(エクセル:320.7キロバイト) 別ウインドウで開きます

                                                  在宅・入所相互利用体制

                                                  「対応可」添付資料不要
                                                  小規模拠点集合体制「あり」
                                                  排せつ支援加算「なし」以外
                                                      • 添付資料不要
                                                  自立支援促進加算「あり」 

                                                  添付資料不要

                                                  科学的介護推進体制加算

                                                  「対応可」添付資料不要
                                                  安全対策体制「あり」
                                                            • ・安全対策にかかる外部研修の受講がわかるもの
                                                            • ・安全管理にかかる組織体製図

                                                   

                                                   

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