様式第18号(第13条関係)
(表)	　	(裏)	
　		注意事項
　一　特別養護老人ホームから指定介護福祉施設サービス又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(以下「指定介護老人福祉施設サービス費」という。)を受けるときは、必ず事前に、この認定証を施設の窓口に提出してください。
　二　指定介護老人福祉施設サービス等を受けるときに支払う金額は、介護費用に給付率を乗じた額を引いた額になります。また、介護保険特定負担限度額認定証によって指定介護老人福祉施設サービス等を利用する際に食事の提供を受け、又は居住する場合には、当該介護保険特定負担限度額認定証に記載する特定負担限度額が支払の上限となります。
　三　被保険者の資格がなくなったとき、減額・減免等の条件に該当しなくなったとき、減額・減免等の認定証の有効期間に至ったとき、又は特別養護老人ホームを退所したとき(引き続き、他の特別養護老人ホームに入所する場合は除く。)は、遅滞なく、この証を町に返してください。また、転出の届出をする際には、この証を添えてください。
　四　この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内に、この証を添えて、町にその旨を届け出てください。
　五　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として拘禁刑の処分を受けます。	
　	介護保険利用者負担額減額・免除等認定証
(特別養護老人ホームの旧措置入所者に関する認定証)	　			
　			
交付年月日	年　　月　　日			
被保険者	番号	　			
	住所	　			
	フリガナ	　			
	氏名	　			
	生年月日	年　　　月　　　日	性別	男・女			
	適用年月日	年　　　月　　　日から　　			
	有効期限	年　　　月　　　日まで　　			
減額・免除認定事項	給付率　　／100			
保険者番号並びに保険者の名称及び印