様式第14号(第12条関係)
介護保険特定負担限度額認定申請書
(特別養護老人ホームの旧措置入所者に関する認定申請)	
　	フリガナ	　	保険者
番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
	被保険者氏名	　										
	個人番号													被保険者
番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	生年月日	年　　月　　日生	性別	男　・　女		
	住所	〒　　　　　　　　　　　　　　電話番号		
	特別養護老人ホームの所在地及び名称	〒
電話番号　　　　　　　　　　　		
	入所する居室の種類	1　ユニット型　個室　　　　3　従来型個室
2　ユニット型準個室　　　　4　多床室		
	入所年月日	年　　月　　日	　		
	特定負担限度申請事由	1　市町村民税世帯非課税者であって、合計所得金額と課税年金収入の合計額が年額80万9,000円以下のもの等
2　市町村民税世帯非課税者であって、1に該当する以外のもの
3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)		
	　山都町長　　　　様
　上記のとおり食費及び居住費に係る特定負担限度額認定を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　 　
　　　　　　　　　　　　　 電話番号
		
　町記入欄	
　	交付年月日	備考	　	
	年　　月　　日	(所得分布の状況等を記入)		
	適用年月日			
	　　年　　月　　日から			
	有効期限			
	　　年　　月　　日まで