様式第４号（第９条関係）

年　　月　　日　

　山都町長　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

山都町経営開始資金交付請求書
　　　年　　月　　日付け山農第　　　号で交付決定通知のあった山都町経営開始資金について、山都町経営開始資金交付要綱９条の規定により、次のとおり請求します。

請求金額　　金　　　　　　　　　　　円

振込先

金融機関名		
口座種類		
口座番号		
フリガナ
口座名義人