様式第3号(第6条関係)
子ども医療費助成金支給申請書	
申請者の記入欄	年　　月　　日　　

山都町長　様

申請者　　住所　山都町　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　個人番号
　山都町子ども医療費の助成を受けたいので、領収書を添えて申請します。	
	受給資格者証番号		受診子ども氏名		
	健康保険名		受診子ども生年月日	年　　月　　日　	
	個人番号														
医療機関等の記入欄	　　　　　年　　　月分

診療区分(入院、外来、歯科、食事、柔整、訪問看護)	
	医療機関名	医療費総合	一部負担金	薬剤	日数	
						
	診療区分(薬剤)	
	医療機関名	医療費総合	一部負担金	日数		
						
町の記入欄		
	医療費総額	一部負担金	高額療養額	附加給付額	その他の控除額	助成額