様式第1号(第5条関係)
	受給者番号	
	受付	年　　　月　　　日	
	決定	年　　　月　　　日	
	有効期間	自：　　　　　年　　　月　　　日
至：　　　　　年　　　月　　　日	

　子ども医療費の助成を受けたいので次のとおり申請します。
子ども医療費受給者証交付申請書
年　　月　　日　　
　　山都町長　　　　様

受給資格者　住所　山都町　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
個人番号　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　年　　月　　日
電話番号　　　　　　　　　　　　	
	氏名	生年月日	性別	
ふりがな			男　　女	
子ども				
個人番号															
加入している健康保険	保険者	保険種別	
			
	記号	番号	資格取得日	資格喪失日	
					
振込口座	口座名義人	金融機関名	支店名	口座種別	
				普通	
	口座番号	開始月		

備考	出生時体重	2500g以上	保健師連絡等	受給者証交付	電算登録	
	g	2500g未満				
		2000g以下				
	非課税世帯該当の有無	有　無	多子世帯該当有無	　　人目