様式第６号（第６条関係）
障害児通所給付費支給変更申請書兼
利用者負担額減額・免除等変更申請書

山都町長　様
次のとおり申請します。
なお、支給決定に必要な世帯全員の課税状況資料及び資産等を調査・閲覧されることに同意します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請年月日　　　　　年　　月　　日
申　請　者	フリガナ		個人番号	　　　　　　												
	氏　　名	　　　　　　　　　　　　　	生年月日	年　　月　　日	
	居住地	〒　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号	
フリガナ		個人番号	　　												
支給申請に係る
児童氏名		生年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
		続　　柄		
身体障害者
手帳番号		療育手帳
番　　号	
	精神障害者保健福祉手帳番号		疾病名		
被保険者資格確認書等の記号及び番号(※)		保険者名及び番号(※)		
※「被保険者資格確認書等の記号及び番号」欄及び「保険者名及び保険者番号」欄は、医療型児童発達支援を申請する場合記入すること。	
サービス利用の状況	障害福祉
関係サービス	利用中のサービスの種類と内容等

変更の理由		
変更を申請する支援	支援の種類	申請に係る具体的内容	
	□児童発達支援		
	□医療型児童発達支援		
	□放課後等デイサービス		
	□保育所等訪問支援		

主治医（※）	主治医の氏名		医療機関名		
	所在地	〒

電話番号	
	
申　請　す　る　減　免　の　種　類　	□	Ⅰ　負担上限月額に関する認定
下記の区分の適用を申請します。
　　　　（あてはまるものに○をつける。いずれにも当てはまらない場合は空欄とすること。）
１．生活保護受給世帯
２．市町村民税非課税世帯に属する者
３．市町村民税課税世帯（所得割28万円未満）に属する者
	
	□	Ⅱ　多子軽減措置に関する認定
　　　　下記の区分の適用を申請します。
　　　（あてはまるものに○をつける。）
　　　１．第２子に該当する者
　　　２．第３子以降に該当する者
　　　※　在園証明等が必要となります。
	
	□　Ⅲ  生活保護への移行予防措置（定率負担減免措置、補足給付の特例措置）に関する認定
生活保護への移行予防措置（□定率負担減免措置　□補足給付の特例措置）を申請します。
　　　　※　福祉事務所が発行する境界層対象者証明書が必要となります。
	
いずれも、事実関係を確認できる書類を添付して申請すること。
申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外（下の欄に記入）	
氏　　　　名		申請者と
の関係		
住　　　　所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号