様式第5号(第4条関係)
肢体不自由児通所医療受給者証	
公費負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
公費受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　		
通所給付決定保護者	フリガナ	　	
	居住地	　	
	フリガナ	　	生年月日	
	氏名	　	年　　月　　日	
	被保険者資格確認書等の記号及び番号	　	保険者名及び番号	　	
負担上限月額	肢体不自由児通所医療(食事療養を除く)	月額　　　　　　　　　　円	
適用期間	　　　　年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日　まで	
交付年月日	年　　　月　　　日	
　支給市町村名及び印