様式第7号(第4条関係)
養育医療券	
負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
被保険者資格確認書等の記号及び番号	　	　保険者等の名称	　	
子ども	氏名	　	
	生年月日	年　　　月　　　日　　生　	性別	　	
受給者	氏名	　	続柄	　	
	生年月日	年　　　月　　　日　　生　	職業	　	
	住所	　	
指定養育医療機関
(病院・診療所)	名称	　	
	所在地	　	
診療予定期間	年　　　月　　　日　～　　　　　　　年　　　月　　　日	
この券の有効期間	年　　　月　　　日　～　　　　　　　年　　　月　　　日	

　　　上記のとおり決定します。

山都町長　　　　　　　　　　印　　　　	

　第6条第1項の規定により徴収する額	基準月額　　　　　　　円