様式第1号(第3条関係)
養育医療給付申請書	
子ども	ふりがな	　	男・女	生年月日	年　　月　　日　	
	氏名	　				
	個人番号																
	居住地	　	
	現在地	　	
扶養義務者	氏名	　	続柄	　	職業
(勤務先)	　	
	個人番号																	
	居住地	電話　　　(　　　)　　　　　　　　	
被保険者資格確認書等の記号及び番号	　	保険者等の名称	　	
希望する指定養育医療機関の名称及び所在地	　	
備考	　	
　別紙関係書類を添えて上記のとおり養育医療の給付を申請します。

申請者　住所　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個 人 番 号
子どもとの続柄　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日

　　山都町長　様	

申請受付年月日	年　　月　　日　	決定年月日	年　　月　　日