様式第３号（第７条関係）

　　　　　　令和６年度山都町新たに住民税非課税等となる世帯への給付金
　　　　　　口座登録等の届出書

　　　山都町長　　　　　　　　　様

1　届出者	記入日	年　　月　　日　　	
フリガナ	生年月日	現住所	
氏名			
	年　　月　　日	電話　　　　（　　　　　）	
印			
	住所（　年　月　日時点の住民票所在地）
※現住所と同じ場合は記入不要	

　　２　新規振込先指定口座（支援対象者又は代理人の口座に限ります。）
　　　□ア　指定の金融機関口座（原則、１の届出者の口座とします。）への振込を希望
　　　　※振込先金融機関口座確認書類を添付してください（裏面を確認してください）
　　　〔振込先口座記入欄〕

金融機関名	支店名	分類	口座番号	口座名義	
銀行
金庫
農協	支店
支所	1.普通
2.当座									
										フリガナ	
	店番号													
ゆうちょ銀行	通帳記号		通帳番号		
	1				0											

　　　　　※１　ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用店名・預金種別・口座番号（7桁）」
　　　　　　（通帳見開き下部に記載）を記入してください。
　　　　　※２　長期間入出金のない口座は、記入しないでください。
　　　□イ　窓口での現金給付希望
　　　　　※　金融機関の口座が作れない方など、どうしても口座による受け取りができない方のみとなります。
　　　　　　　本人確認資料を裏面に貼付してください。
　　３　代理人が届け出を行う場合
代理人	代理人氏名	受給対象者
との関係	代理人生年月日	代理人住所	
	フリガナ		明治・大正・昭和・平成

年　　月　　日	　　都道　　　市区
　　府県　　　町村
番地
連絡先：　　（　　　）	
					
受給対象者氏名
※署名または記名押印	　上記の者を代理人と定め、給付金の受給を委任します。

印　	

振込先金融機関口座確認書類
受け取り口座の金融機関名、口座番号、口座名義人がわかる通帳または

キャッシュカードの写し

（３　受け取り方法にアを選択した場合、提出してください。）	

本人確認書類

個人番号カード、住民基本台帳、運転免許証、旅券等の写し等
※１受け取り方法にイを選択した場合は、本人確認書類を貼付してください。
※２代理受領を希望される場合は、代理人の本人確認書類を貼付してください。
　　　　　　必要に応じて代理関係を確認できる書類