様式第４号（第７条関係）
令和６年度山都町新たに住民税非課税等となる世帯への給付金

に係る
扶養状況の届出書

山都町長　　　　　　　様

１　私の世帯は、市町村民税均等割が課税されている者の扶養親族等のみで構成される世帯であることをここに届け出ます。

２　本届出により令和６年度山都町新たに住民税非課税等となる世帯への給付金に係る扶養状況を届け出る者が本人であることを証明するため、本人確認資料を下欄に貼付のうえ提出します。

　　　令和　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　届出者住所　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　届出者氏名　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　　　届出者連絡先　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　扶養者氏名　　　　　　　　続柄(　　)

本人確認貼付箇所
※個人番号カード、住民基本台帳、運転免許証、旅券等の写し等
いずれか１つ

※ご提出された場合は受給対象となりません。また、上記に該当する世帯であるにも関わらずこの届出書を提出されない場合には、給付金の返還が必要となります。