様式第２号（第７条関係）
令和６年度山都町新たに住民税非課税等となる世帯への給付金

受給拒否の届出書

山都町長　　　　　　　様

１　私は、令和６年度山都町新たに住民税非課税等となる世帯への給付金の受給を拒否することをここに届け出ます。

２　本届出により、令和６年度山都町新たに住民税非課税等となる世帯への給付金の受取を拒否する者が本人であることを証明するため、本人確認資料を下欄に貼付のうえ提出します。

　　　令和　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　届出者住所　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　届出者氏名　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　　　届出者連絡先　　　　　　　　　　　　

本人確認貼付箇所
※個人番号カード、住民基本台帳、運転免許証、旅券等の写し等
いずれか１つ