別記様式（第3条、第4条関係）

清和研修センター利用申請書（許可書）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　山都町長　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
代表者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡責任者名
　電話

　関係条例、規則に基づき、次のとおり清和研修センターを利用したいので、許可されるよう申請します。
利用目的		
利用日時	年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで
年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで	
利用室	□大会議室　□研修相談室
□中会議室　□和室　
□ＯＡ研修室　　　　　	利用料（1時間あたり税込）	大会議室、
ＯＡ研修室	研修相談室、
中会議室、和室	
冷暖房	利用する　　利用しない	室利用料	1,320円	660円	
利用人員	　　　　　　　　　　人	冷暖房使用料	660円	330円	
利用料	単価　　円×　時間＝　　円	計	1,980円	990円	
備考		営利又は宣伝を目的とした利用及び町民以外の利用については、室使用料を倍額とする。	

上記の利用申請書は、条例及び規則に従うことを条件に許可します。

　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　山都町長　　　　　　　　　㊞