様式第４号（第８条関係）

山都町高齢者運転免許証自主返納支援事業資格喪失届

	　　年　　月　　日

	山都町長　　　　様
	申請者　住　所　
	氏　名	　
	電話番号

　山都町高齢者運転免許証自主返納支援事業実施要綱第６条に規定する資格を喪失しましたので届け出ます。

対象者	氏名		
	生年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日（　　　　歳）	
	住所	山都町	
資格喪失年月日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
資格喪失理由	□　対象者の死亡
□　対象者の転出
□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)