様式第１号（第５条関係）

山都町高齢者運転免許証自主返納支援事業申請書

	　　年　　月　　日

	山都町長　　　　様
	申請者　住　所　
	氏　名	
	電話番号
　山都町高齢者運転免許証自主返納支援事業について次のとおり申請します。
対象者	　		
	生年月日	　　　　年　　　月　　　日　（　　　　歳）	
	住　　所	山都町	
自主返納日	年　　月　　日	自主返納時の年齢	　　歳	

下記の書類を添付してください。
　・「申請による運転免許の取消通知書」の写し

※以下の欄は、記入しないでください。
交付番号		本人確認	マイナンバーカード・運転免許証・パスポート・保険証・その他
No．(　　　　　　　　　　　)	
交付年月日	　　年　　月　　日			
□　台帳入力