様式第１号（第５条関係）
　　　　年　　月　　日　

山都町長　　　　　様

申請者　郵便番号　
所　 在 　地　
商号又は名称　
代　 表　 者　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　

山都町飼料価格高騰対策支援金交付申請兼請求書

　山都町飼料価格高騰対策支援金について、下記のとおり交付されるよう、山都町飼料価格高騰対策支援金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて申請及び請求します。

注意事項
※記入いただく頭数は、令和４年２月１日現在の熊本県畜産統計調査の数とします。ただし、同調査で飼養数が確認できない交付対象者については、販売実績等により飼養数としますので、必ず確認できる資料を添付してください。

１　支援金の額　※太枠内を記入してください。
畜種	単価（１頭当たり）	頭数	単価×頭数	
乳用牛	３，４００円		円	
肉用牛	１，０００円		円	
肥育牛	１，７００円		円	
養豚	３４０円		円	
養鶏	３円		円	
支援金の額	円	

（裏面も記入してください。）

２　振込先
振込先金融機関名	本・支店名	種類	口座番号（右詰めで記入）	

□銀行
□信用金庫
□信用組合
□農協
□（　　）
	
□本店
□支店
□出張所
□（　　）	
□ 普通
□ 当座
□（  　　）								
フリガナ		
口座名義（※）