様式第21号（第29条関係）　　
第　　　　　号
年 　月　 日

（審査請求人等） 様

山都町議会議長　　　　　　　　

諮問をした旨の通知書
年 　月　 日付けの山都町議会議長に対する審査請求について、次のとおり上益城情報公開及び個人情報保護審査会に諮問したので、山都町議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第　　号）第４５条第２項の規定により通知します。

審査請求に係る保有
個人情報の名称等		
審査請求に係る開示
決定等[訂正決定等、
利用停止決定等]		
審査請求	（1）	審査請求日

（2） 審査請求の趣旨

諮問日・諮問番号	年　 　月 　　日　・ 　諮問 　　　　　号	
（注1）　「審査請求に係る開示決定等〔訂正決定等、利用停止決定等〕」の欄については、開示決定等〔訂正決定等、
利用停止決定等〕の日付・記号番号、開示決定等〔訂正決定等、利用停止決定等〕をした者、開示決定等〔訂正決定等、利用停止決定等〕の種類〔開示決定、不開示決定等〕を記載する。
（注２）　「諮問日・諮問番号」の欄は、上益城情報公開及び個人情報保護審査会が付す番号である。

＜本件連絡先＞