様式第3号（第15条関係）
指定給水装置工事竣工届
　
　　年　　　月　　　日
						
						指定工事事業者
						登録番号　　　　　第　　　号
						住　　　　所
						氏名又は名称
						代表者の氏名

下記の給水装置工事が竣工したので、山都町指定給水装置工事事業者規程第15条の規定に基づき、関係書類を添えて届けます。

記
＊給水装置の場所　　山都町　　　　　　　　　　　　
＊工事申込者

提出書類
□ 使用材料明細書
□ 配管図
□ 工事状況写真
□ 竣工写真　　

　山都町水道事業　　　　　様

受付番号