様式第2号（第14条関係）
給水装置工事施行承認願
　
　　年　　　月　　　日

						指定工事事業者
						登録番号　　　　　第　　　号
						住　　　　所
						氏名又は名称
						代表者の氏名

下記の給水装置工事の施行について、山都町指定給水装置工事事業者規程第14条の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。

記
＊給水装置の場所　　山都町　　　　　　　　　　　　
＊工事申込者

提出書類
□ 使用材料明細書
□ 施工付近見取図
□ メーター位置図
　　

　山都町水道事業　　　様

受付番号