様式第３号（第１２条関係）
人事給与係保管	
総務課長	所属長	

　　　　在宅勤務実施報告書

所属長　　　様

所属　　　　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　　　　　

山都町職員の在宅勤務に関する規程第１２条の規定に基づき、在宅勤務の実施結果について報告します。

１　実施日
　　　　　　　　年　　　月　　　日　～　　　年　　月　　日

２　従事した業務の内容（所属長等があらかじめ指定した成果物を添付すること。）
（１）　								　　　　
（２）								　　　　
（３）								　　　　
（４）							　　　　	
（５）							　　　　	

３　勤務時間実績
（１）在宅勤務の始業時刻　	：	
（２）在宅勤務の終業時刻	：	
（３）在宅勤務時間数（実勤務時間数）	：	
（４）休暇等の取得時間数	：	
（５）（４）の場合、その種類等		

４　在宅勤務を実施した感想
（１）メリットを感じた点

（２）課題を感じた点、在宅勤務制度の改善が必要と考える点

５　【所属長記入欄】在宅勤務に対する意見（課題を感じた点、改善を要する点等）

※総務課へは本報告書のみ提出してください。