様式第２号（第９条関係）

在宅勤務用貸与端末機利用届

年　　　　月　　　　日

システム管理者　　様

システム責任者（〇〇課長）

在宅勤務用貸与端末機を利用したいので、下記のとおり届出ます。

記

利用者所属		
利用者氏名（職員番号）		
利用期間		
職場用端末番号		
特記事項		

※情報係記入欄
貸与端末機番号		

返却日	総合行政	貸出日