様式第1号（第７条関係）
在宅勤務申請書
所属長　様
所属　　　　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　
山都町職員の在宅勤務に関する規程第７条の規定に基づき、下記のとおり在宅勤務の実施を申請します。
１　在宅勤務実施日
　　　　　　年　　　月　　　日～　　　　　年　　　月　　　日
２　在宅勤務実施理由（※いずれかに○を記入）
	中学校就学前の子を養育するため（子の年齢： 　歳）	
	要介護者の介護を行うため（職員との続柄：　　　　）	
	妊娠中のため	
	新型インフルエンザ流行等のため（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　のため）	
　
３　在宅勤務に係る業務内容
（１）　						　　　　		
（２）					　　　　			
（３）					　　　　			
（４）					　　　　			
（５）				　　　　　　　　　　　　		

４　業務用端末機等の貸与
　有　・　無
※いずれかに○を記入（有りの場合、在宅勤務用貸与端末機利用届出書を提出）

５　在宅勤務の勤務時間等（※通常の勤務時間と異なる場合記入すること）
	　　：　　　～　　：　　（休憩時間　　：　　～　　：　　）　

６　在宅勤務に必要となる紙文書の有無（いずれかに○を記入してください。）
（１）無
（２）有　→　　（　　）持ち出しに係る所属長の許可