様式第５号（第９条関係）

	　　年　　月　　日

	山都町長　様

	住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 商　号
	代表者氏名	　　

山都町高齢者運転免許証自主返納支援事業利用状況報告書兼請求書

　山都町高齢者運転免許証自主返納支援事業実施要綱第９条に基づき、下記のとおり報告いたします。
記

１．利用状況
乗車月	　　　　　　年　　　月分	
利用枚数	　　　　　　　　　　　枚	
利用金額	　　　　　　　　　　　円	
　　　　　　　添付書類：利用されたタクシー利用券（必須）

　２．振り込み先　　

口座振替払　　　銀行名　　　　　　　　　　　銀行・農協　
　　　　　　　　支店・支所
　　　　　　　　　　口座種類　　　　普通　・　当座　　
　　　　　　　　　　口座番号　　　　　　　　　　　　　　　

　３．連絡先
　　　担当者名：　　　　　　　　　　　電話：　　　－　　　　－　　　　

　※毎月１０日までに前月分の利用状況を記入し提出してください。