様式第２号（第３条関係）
町税等延滞金減免(申請却下)通知書	
年　　月　　日	
　納税者又は特別徴収義務者	　	
　　住(居)所
　　氏名　　　　　　　　　　　様
山都町長　氏名　印
　　　　　年　　月　　日の申請に係る延滞金の減免について、下記のとおり減額（免除）しましたので通知します。
　(下記の理由により認められませんので通知します。)	
年度	税目	期(月)別事業年度	納期限	税額	左のうち徴収(換価)猶予を受けた税額	徴収(換価)猶予を受けた期間	左の期間に対応する延滞金額	
　	　	　	・　・	円	円	・　・	から
まで	円	
　	　	　	・　・	　	　	・　・	から
まで	　	
　	　	　	・　・	　	　	・　・	から
まで	　	
決定の理由