様式第１号（第３条関係）
町税等延滞金減免申請書	
年　　　月　　　日
　　山都町長　　　　様	
　	納税者又は特別徴収義務者	　	
住(居)所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり延滞金を減免されたく申請します。	
年度	税目	期(月)別事業年度	納期限	税額	左のうち徴収(換価)猶予を受けた税額	徴収(換価)猶予を受けた期間	左の期間に対応する延滞金額	
　	　	　	・　・	円	円	・　・　から
・　・　まで	円	
　	　	　	・　・	　	　	・　・　から
・　・　まで	　	
　	　	　	・　・	　	　	・　・　から
・　・　まで	　	
　	　	　	・　・	　	　	・　・　から
・　・　まで