様式第５号（第９条関係）

　　　年度山都町部落解放同盟矢部支部補助金交付請求書
　　年　　月　　日付け山人第　　号で確定通知のあった山都町部落解放同盟矢部支部補助金として、下記の金額を交付されるよう山都町補助金等交付規則第１６条第１項及び山都町部落解放同盟矢部支部補助金交付要綱第９条の規定により請求します。

　　　　請求金額　　金　　　　　　　　　円
　　補助金振込先
金融機関名		
口座種類		
口座番号		
ふりがな
口座名義人	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所　　山都町　　　　　　　番地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名　　部落解放同盟矢部支部
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　支部長　　　　　　　　㊞

　　山都町長　　　　　　様