様式第３号（第７条関係）
第　　　　　号
　　年　　月　　日

山都町長　　　　　　　様

住　所　　　山都町　　　　　　番地
団体名　　　部落解放同盟矢部支部
代表者氏名　支部長　　　　　　　㊞

　　　　年度山都町部落解放同盟矢部支部補助金実績報告書
　　年　　月　　日付け山人第　　号で補助金の交付決定通知があった山都町部落解放同盟矢部支部補助金に係る事業が完了したので、山都町補助金等交付規則第１３条及び山都町部落解放同盟矢部支部補助金交付要綱第７条の規定により、下記のとおり報告します。

記

　補助金の交付決定額及び精算額
　　補助金交付決定額　　金　　　　　　　　　円
　　補助金精算額　　金　　　　　　　　　円

　添付書類
　　１　事業実績書
　　２　収支精算書