様式第6号（第4条関係）

第　　　　　号
年　　月　　日

（申請者）
（指定養育医療機関）　　様

山都町長　　　　　　

養育医療給付不承認通知書

年　　月　　日付で申請のあった養育医療給付については、下記のとおり不承認となりましたので通知します。

記

１　子ども氏名

２　申請者住所

３　不承認の理由

教示
１　審査請求について
　　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に、山都町長に対して審査請求をすることができます。ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過したときは、審査請求をすることができなくなります。
２　取消訴訟について
　　この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６箇月以内に、山都町を被告として提起することができます。この場合、当該訴訟において山都町を代表する者は、山都町長です。ただし、この処分があったことを知った日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して6箇月以内であっても、この処分の日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。