様式第69号(第97条関係)
使用財産変更許可申請書	(出納機関)	会計管理者	
		　	
　	(執行機関)	町長	副町長	教育長	総務課長	主管課長	支所長	審議員	課長補佐	係長	係	
		　	　	　	　	　
　		　	　	　	　	
使用財産	所在地	使用目的	使用期間	現状変更の内容	左の理由	摘要	
　	　	　	　	　	　	　	

　上記のとおり、使用財産の現状を変更したいので、許可されるよう申請します。

　　　　　年　　月　　日

使用者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　

　　　　　　山都町長　　　　様
	
備考　現状変更の設計書等を添付すること。