様式第67号(第95条関係)
(出納機関)	会計管理者	
	　	
　行政財産使用許可申請書	(執行機関)	町長	副町長	教育長	総務課長	主管課長	支所長	審議員	課長補佐	係長	係	
		　	　	　	　	　
　		　	　	　	　	
使用財産	所在地	使用目的	使用方法	使用期間	摘要	
　	　	　	　	　	　	

　上記のとおり、行政財産を使用したいので許可されるよう申請します。

　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　
　　　　　　山都町長　　　　様