様式第57号(第61条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　過誤納金支払伝票	年度	
	会計	

町長	副町長	教育長	主管課長	支所長	 審議員	課長補佐	係長	係	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　		

起票日	　	予算区分	　	起票者	　	
主管課	　	　	収入済額	　	
会計	　	　	過誤納金額	　	
款	　	　	正当金額	　	
項	　	　	還付予定日	　	
目	　	　	　	
節	　	　		
説明	　	　		
　　　　　　還付額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

摘要	　	

債務者	住所	　	還付方法	　	
			口座要件	　	
	氏名	　			
	TEL	　	調定番号	　			

　会計管理者　様

　　　　上記の金額を領収しました。

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

(出納機関)	決裁	会計管理者	係