様式第46号(第39条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　不納欠損伝票	年度	
	会計	

町長	副町長	教育長	主管課長	支所長	 審議員	課長補佐	係長	係	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　		

起票日	　	繰越区分	　	起票者	　	
主管課	　	　	納期日	　　　　年　　月　　日	
会計	　	　	調定番号	　	
款	　	　	　	
項	　	　		
目	　	　		
節	　	　		
説明	　	　		
　　　　　　　不納欠損額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

債務者	住所	　	
	氏名	　	

欠損事由	　	

　　会計管理者　様
　　　　　　　　　　　　　上記のとおり不納欠損処分をしました。

年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　
町長　　　　　　　　　　	

(出納機関)	決裁	会計管理者	係