様式第40号(第35条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　精算書	年度	
	会計	

町長	副町長	教育長	主管課長	支所長	 審議員	課長補佐	係長	係	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　		

　会計管理者　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

職名　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　次のとおり精算報告します。	

起票日	　	
主管課	　	　	
年度	　	予算区分	　	
会計	　	　	受領年月日	　	
款	　	　	予算現額	　	
項	　	　	執行済額	　	
目	　	　	予算残額	　	
事業	　	　	　	
節・細節	　	　	　	　		
説明	　	　		

　	金額	内控除額	
受領額	　	　	
精算額	　	　	
追給額	　	　	
返納額	　	　	

摘要	　	

　 (出納機関)	決裁	会計管理者	係