様式第7号の4(第81条関係)

日中一時支援事業利用決定・却下通知書

第　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

山都町長　　　　　　　　　　印　　　

　　　年　　月　　日付けで申請のあった、日中一時支援事業利用登録について、次のとおり決定・却下したので通知します。
　1　決定
決定番号	第　　　　　　　　　号	有効期間	年　　月　　日まで	
決定者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日　	
	氏名	　			
	住所	電話番号　　　　　(　　　)　　　　　　	
フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日　	
決定に係る児童氏名	　			
		続柄	　	

決定内容	費用負担	　	
	支援内容	　	

　2　却下
却下理由	　	
教示
　1　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に山都町長に対して審査請求をすることができます。
　2　この処分の取消しの訴えは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して6箇月以内に山都町を被告として(訴訟において山都町を代表する者は山都町長となります。)、提起することができます。ただし、この通知を受けた日の翌日から起算して3箇月以内に審査請求をした場合には、この処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に提起しなければならないこととされています。