様式第6号の4(第73条関係)

地域活動支援センター利用取消通知書

第　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

山都町長　　　　　　　　　　印　　　

　　　年　　月　　日付けで決定しました地域活動支援センター事業利用について、下記のとおり取消いたします。

記

利用者等	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
	氏名	　			
	居住地	　	電話番号	　	
フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
利用に係る児童氏名	　			
		続柄	　	
取消年月日	　	
取消理由	　	

教示
　1　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に山都町長に対して審査請求をすることができます。
　2　この処分の取消しの訴えは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して6箇月以内に山都町を被告として(訴訟において山都町を代表する者は山都町長となります。)、提起することができます。ただし、この通知を受けた日の翌日から起算して3箇月以内に審査請求をした場合には、この処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に提起しなければならないこととされています。