様式第6号の2(第71条関係)
地域活動支援センター利用決定・却下通知書

第　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

山都町長　　　　　　　　　　印　　　

　　　年　　月　　日付けで申請のあった、地域活動支援センター事業利用申請について、下記のとおり決定・却下したので通知します。
記
1　決定
決定者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
	氏名	　			
	居住地	　	電話番号	　	
フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
決定に係る児童氏名	　			
		続柄	　	
有効期間	　	費用負担	　	

支援の種類・内容	種類	　　　□　地域生活支援センターⅠ型	
		　　　□　地域生活支援センターⅡ型	
		　　　□　地域生活支援センターⅢ型	
	内容	　	

注意事項	1　事業を利用する際は、この通知書を委託事業者に提示して下さい。
2　記載事項等に変更があったときには、山都町長にその旨を届出て下さい。	

2　却下
却下理由	　	
教示
　1　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に山都町長に対して審査請求をすることができます。
　2　この処分の取消しの訴えは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して6箇月以内に山都町を被告として(訴訟において山都町を代表する者は山都町長となります。)、提起することができます。ただし、この通知を受けた日の翌日から起算して3箇月以内に審査請求をした場合には、この処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に提起しなければならないこととされています。