様式第2号の1(第24条関係)
日常生活用具給付申請書
年　　月　　日
　山都町長　様
居住地　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　印　　
対象者との続柄　　(　　)　　　　　
	個人番号
電話番号　　　　　(　　)　　　　　
　下記のとおり、日常生活用具の給付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
　なお、日常生活用具給付決定のため、私の世帯の住民登録資料、税務資料及びその他について、各関係機関に調査、照会及び閲覧することを承諾します。
記
対象者	氏名	　	生年月日	年　　月　　日生	
	個人番号															
	居住地	　	
	障害者手帳	第　　　　　　　　号	年　　月　　日交付	
	障害名	　	障害等級	種　　級	
給付を希望する理由	　	
給付を受けたい用具の名称	　	希望する形式規模等	　	
給付上、特に希望する事項	　	
＊用具取付工事内訳	　	＊概算額
＊助成申請額	　	
希望する日常生活用具業者	名称	　	
	所在地	　	
	電話	　	
該当する所得区分	生活保護・(低所得1・低所得2)・一般・一定所得以上	
世帯範囲の特例に関する認定	□	　下記のいずれにもあてはまるため、住民票に記載された世帯ではなく、申請者のみ又は申請者及びその配偶者のみの世帯とすることを申請します。
1　税制上、同一の世帯に属する親、兄弟、子供等が障害者を扶養控除の対象としていない。
2　健康保険制度において、同一の世帯に属する親、兄弟、子供等の被扶養者となっていない。	
生活保護への移行予防措置に関する認定	□　生活保護への移行予防(定率負担減免措置)を希望します。	
備考	　	
注　1　この申請書には、次の書類を添付すること。
　　 (1)　身体障害者手帳、療育手帳又は障害者手帳の写し
　　 (2)　給付を希望する用具の見積書
　　　　※　取付費用の助成を希望する場合はその見積書(用具の給付に限る)
　　2　＊欄は、取付(給付に限る)を申請する場合に記入すること。