様式第2号の5(第26条関係)
日常生活用具給付券
1　給付番号	第　　　　号	2	給付券発行年月日	年　　月　　日	
3　対象者氏名	　	4　生年月日	年　　月　　日	
5　居住地	　	
6　給付決定者等	　	7　対象者との続柄	　	
8	給付する用具名型式・規模等	　　	　9　 価格	　	
10 給付決定者等が支払う額	　	　11	公費負担額	　	
※	取付工事の助成を受ける工事名	　	　※　費用	　	
※	円　	　※　助成額	円	
12 納入業者名	　	
13 納入業者住所	　	電話	　	
14　この給付券の有効期限	
給付決定者等が業者に提示する期限	年　　月　　日	業者の公費支払請求期限	年　　月　　日	
　　上記のとおり決定する。
　　　　　　　　　　年　　月　　日
山都町長　　　　　　　　　　印　	
15	業者の用具納入・取付の日	年　　月　　日	16	給付等決定者等より受領した額	　	
17	納入業者名及び受領年月日	業者名	印　	
		受領年月日	年　　　月　　　日	
18	用具受領者氏名及び印鑑	印	19　検収者	職名
氏名	　	
20　その他特記事項	　	
注　本表は、1～14、19、20は町、15～17までは納入した業者が、18は受領者が記入すること。
　　※欄は、取付費助成を決定した場合記入すること。