様式第2号の4(第25条関係)
日常生活用具給付決定・却下通知書
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
山都町長　　　　印　　

　　　年　　月　　日付けで申請のあった、日常生活用具給付について、次のとおり決定・却下したので通知します。
給付番号	第　　　　　　　　号	給付決定年月日	年　　月　　日	
対象者氏名	　	障害者手帳番号	第　　　　号	
給付する用具名
(形式規模等を含む)	　	
納入業者名	　	
住所	電話　　　　　　	
価格	円　　　　　　	
給付決定者等が支払うべき金額	円	公費負担額	円	
取付費助成工事名	　	
取付費用	円　　　　　　	
他法による給付	　	助成額	円	
注意事項	　1　日常生活用具の給付には、費用の一部を業者に直接支払うことを条件に給付されるものですので、支払うこととされた額については、速やかに支払って下さい。
　2　給付された用具を、その目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸付又は担保に供したりすることは、固く禁じられています。
　3　2に違反した場合には、当該給付に要した費用の全部又は一部を返還してもらうことがあります。	

却下の理由	　	
　教示