様式第4号の3(第48条関係)
第　　　　号
年　　月　　日
住宅改修費給付決定・却下通知書

　　　　　　　　　　様
山都町長　　　　印　　

　　　年　　月　　日付けで申請のあった、住宅改修費給付申請について、次のとおり決定・却下したので通知します。

1　決定
給付番号	第　　　　号	　 給付決定年月日	年　　月　　日	
対象者氏名	　	身体障害者手帳番号	　	
改修する住宅の住所	　	
改修の内容	　	業者名	　	
居宅生活動作補助用具名	　	業者の住所	　(電話)	
価格	円	給付決定者等が支払うべき額	円	公費負担額	円	
注意事項	1　住宅改修費の給付には、費用の一部を業者に直接支払うことを条件に給付されるものでありますから、支払うこととされた額については、速やかに支払って下さい。
2　給付された住宅改修費を、その目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸付け又は担保に供したりすることは、固く禁じられています。
3　2に違反した場合には、費用の全部又は一部を返還してもらうことがあります。	
2　却下
理由	　	

　教示