様式第4号の2(第48条関係)
住宅改修費給付調査書
①申請受理番号	第　　　　　号　　　　　	②申請者氏名	　	③対象者との続柄	　	
日付	年　　　　月　　　　日					
④対象者	氏名	　	生年月日	年　　月　　日生　	
	居住地	　	
	身体障害者手帳番号	　	障害名	　	障害等級	　	施設入所の有無	　	
⑤世帯員の状況	氏名	対象者との続柄	課税区分	市民税所得割	市民税非課税者収入状況等	備考	
	　	　	　	円	円	　	
	　	　	　	円	円	　	
	　	　	　	円	円	　	
	　	　	　	円	円	　	
⑥
　 世帯区分
	
1　生活保護　　2　低所得　　　3　一般　　4　一定所得以上
	
⑦
　 住まいの状況
	1　　自家
2　　借家
　　(貸主の諾否)	⑨
給付後の生活状況

入浴・排便・移動等について該当する状況に○	1　自力でできるようになる
2　一部介助でできるようになる
3　給付しても変わらない
(一部介助・全介助)
4　その他
(　　　　　　　　　)	
⑧	施設入所の申請の有無	1　申請している

2　申請していない			
⑨	住宅改修費給付の有無	1　　　　有

2　　　　無	⑩	給付する
(しない)理由	　	
⑪	住宅改修工事の内容	　	⑫　予定価格	⑬	給付決定者等が支払うべき額	⑭　公費負担予定額	
			円	円	円	
⑮	その他特記事項	※　改修工事を行う住宅の所在地や給付する居宅生活動作補助用具(手すりや便器等)について記載する。	
年　　　　月　　　　日　　調査員職名　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　　	
(注)　改修工事見積書や工事図面を必ず添付し、工事の内容を明確にしておくこと。