様式第4号の1(第47条関係)

住宅改修費給付申請書
年　　月　　日　
　山都町長　様
居住地　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　印　　
対象者との続柄　　(　　)　　　　　
電話番号　　　　　(　　)　　　　　

　次のとおり、住宅改修に伴う費用の給付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
　なお、住宅改修費給付の決定のため、私の世帯の住民登録資料、税務資料及びその他について、各関係機関に調査、照会及び閲覧することを承諾します。対象者	氏名	　	生年月日	年　　月　　日生　	
	居住地	　	
	障害者手帳	第　　　　　　　　号	障害等級	種　　　級	
	障害名	　	
	疾　患　名	
（障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令に規定する疾患名を記載すること。）	
世帯の状況	氏名	対象者との続柄	生年月日	備考(対象者に対する介護の状況等)	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
給付を希望する理由	　	
改修を行う住宅の住所	　	
改修工事内容	区分	住宅生活動作補助用具	
	1　手すりの取付け　　　2　床段差の解消
3　床材の変更　　　　　4　扉の取替え
5　便器の取替え
6　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	1　便器　　　　　2　手すり
3　スロープ
4　その他　　　(　　　　　　　　　)	
過去の日常生活用具等の給付又は貸与の状況
区分	給付形態	給付等年月日	給付等内容	
日常生活用具	給付・貸与	年　　月　　日	(例)湯沸器、特殊マット	
住宅改修費	給付	年　　月　　日	(例)手すりの取付け	

現在の住いの状況	住宅	1　自宅
2　借家	借家の場合貸主諾否	1　承諾
2　否	浴槽	1　　和式
2　　洋式
3　　なし	便器	1　　和式
2　　洋式
3　　携帯用	
現在の介護の状況	入浴	1　他人の介助が必要
2　清拭のみ
3　入浴、清拭ともしていない
4　自分でできる	排便	1　他人の介助を必要	移動	1　　車いす使用	
				2	便器
(携帯用)使用		2	他人の介助を必要
(一部・全部)	
				3　　自分でできる		3　　自分でできる	

該当する所得区分	生活保護・低所得　・一般・一定所得以上	
世帯範囲の特例に関する認定	□　下記のいずれにもあてはまるため、住民票に記載された世帯ではなく、申請者のみ又は申請者及びその配偶者のみの世帯とすることを申請します。
　1　税制上、同一の世帯に属する親、兄弟、子供等が障害者を扶養控除の対象としていない。
　2　健康保険制度において、同一の世帯に属する親、兄弟、子供等の披扶養者となっていない。	
生活保護への移行予防措置に関する認定	□　生活保護への移行予防(定率負担減免措置)を希望します。	
備考	　	
注　この申請書には、次の書類を添付すること。
　　(1)　身体障害者手帳の写し
　　(2)　住宅改修の見積書
  (3)　難病患者等は難病患者等日常生活用具給付意見書(様式第2号の2)