様式第2号の3(第25条関係)
日常生活用具給付調査書
①申請書受付番号及び受理年月日	第　　　　　号
年　　月　　日	②申請者氏名	　	③対象者との続柄	　	
対象者
④	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
	居住地	　	
	障害者手帳番号	第　　　　　　号	障害名	　	障害等級	　	
世帯状況
⑤	氏名	対象者との続柄	課税区分	町民税所得割	町民税非課税者収入状況等	備考	
	　	　	　	円	円	　	
	　	　	　	円	円	　	
	　	　	　	円	円	　	
	　	　	　	円	円	　	
⑥
　世帯区分
	1　生活保護 　2　低所得   　3　一般　  4　一定所得以上	
⑦

　住いの状況	1　　自宅

2　　借家

(貸主の諾・否)	⑧

　給付(貸与)後の介護の状況	1　日常生活基本動作の獲得、維持又は向上が期待できる
2　給付等しても他人の介助が必要である
3　その他
　　　　　　　　　　　　　　　	
⑨給付の要・否	1　要
2　否	　要否の理由	
⑩給付する用具名
(型)	⑪予定価格
円	⑫申請者が支払うべき額
円	⑬公費負担予定額
円	
＊　取付助成の要・否	1　要
2　否	　要否の理由	
＊取付工事の内容	　	
＊　　工事概算額
円	＊　　申請者が支払うべき額
円	＊　　助成予定額
円	
⑭その他特記事項	　	
　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　調査員　　氏名　　　　　　　　　　印	
　　　注　＊欄は、取付費助成(給付に限る)の申請があった場合、調査し記入すること。