様式第2号の2(第24条関係)
難病患者等日常生活用具等給付意見書
氏名	年　　月　　日生（　　歳）	
疾患名

※障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令で定める特殊の疾病（難病等）に該当（□する・□しない）。	
症状（日常生活用具等を必要とする身体の状況等）
注：次の用具を必要と認める理由が明確となるよう記載してください。
　　身体症状等の変動状況、日内変動等についても記載してください。

在宅で療養が可能な程度に症状が安定しているか否か。
（当面、在宅での療養が可能であると判断できるか。）	
必要と認める日常生活用具の種類及び名称等
　□日常生活用具の種類（　　　　　　　　　　）名称（　　　　　　　　　　）
　□住宅改修（難病患者等の移動等を円滑にする用具で設置に小規模な住宅改修を伴うものを希望する場合）	
　　　　年　月　日

医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　
医療機関所在地　　　　　　　　　　　　　　
担当医師　氏名　　　　　　　　　　　㊞