様式第5号(第6条関係)
子ども医療費請求明細書
年　　　　月分　　　　　
(国保・社保・共済　分)　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　枚中　　枚目)
No.	受給者番号	子ども氏名	生年月日	入・外	総点数	請求金額	受診日・備考	
1	　	　	　	入・外	　	　	　	
2	　	　	　	入・外	　	　	　	
3	　	　	　	入・外	　	　	　	
4	　	　	　	入・外	　	　	　	
5	　	　	　	入・外	　	　	　	
6	　	　	　	入・外	　	　	　	
7	　	　	　	入・外	　	　	　	
8	　	　	　	入・外	　	　	　	
9	　	　	　	入・外	　	　	　	
10	　	　	　	入・外	　	　	　	
11	　	　	　	入・外	　	　	　	
12	　	　	　	入・外	　	　	　	
13	　	　	　	入・外	　	　	　	
14	　	　	　	入・外	　	　	　	
15	　	　	　	入・外	　	　	　	
16	　	　	　	入・外	　	　	　	
17	　	　	　	入・外	　	　	　	
18	　	　	　	入・外	　	　	　	
19	　	　	　	入・外	　	　	　	
20	　	　	　	入・外	　	　	　	
合計	入院	件	点	円	　	
	外来	件	点	円	　	
　　注意
　　(1)　助成対象者は、満18歳に達する日以後の最初の3月31日までにある者です。
　　(2)　現物給付の助成対象者は、山都町国民健康保険、全国健康保険協会、防衛省共済組合各支部に加入している者に限ります。
　　(3)　国保・社保・共済のいずれかを○で囲み、明細書の用紙を使い分けてください。
　　(4)　入院・外来はどちらかを囲んでください。
　　(5)　保険外分、入院時食事代、高額療養費に該当する部分は、請求できません。