様式第９号(第９条関係)
申請内容変更届出書

　山都町長　　　　様

年　　月　　日　

　次のとおり変更がありましたので届け出ます。	
　	フリガナ	　	個人
番号	

	

	

	

	　	
	給付決定
保護者氏名	　	生年
月日	年　　月　　日		
	居住地	〒

電話番号　　　　　　　　　　　		
	フリガナ	　	続柄	　		
	給付決定に係る障害児氏名	　	個人
番号														
			生　年
月　日	　　　　　年　　月　　日		
　	
　	届出書提出者	□給付決定保護者　　　　□給付決定保護者以外(下の欄に記入)	　	
	フリガナ	　	給付決定保護者との
関係	　		
	氏名	　				
	住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　		
　	
　	変更事項
(該当に○をして下さい。)	給付決定保護者に関すること	①氏名　②居住地　③連絡先	　	
		利用者である児童に関すること	④氏名　⑤居住地　⑥連絡先　⑦保護者との続柄		
		その他	　		
	変更内容	変更前	　		
		変更後	　		
　※変更した内容を証する書類を添付すること。