様式第20号(第15条関係)
介護保険給付額減額免除申請書

　山都町長　　　　様

　次のとおり、給付額減額措置免除を申請します。	
　	　	申請年月日	年　　月　　日	　	
	申請者氏名	　	本人との関係	　		
	申請者住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　		
　	
　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	個人番号															
	被保険者氏名	フリガナ		
		　		
	生年月日	年　　月　　日	性別	男・女	　		
	住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　		
	申請の理由